Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania zawarte w ankiecie, pozwoli to lekarzowi ustalić, czy nie ma u Państwa przeciwwskazań do przeprowadzenia zabiegu laserowej korekcji wzroku – zanim przyjdą Państwo na pełne badanie kwalifikacyjne.

Po wypełnieniu ankiety proszę kliknąć przycisk wyślij lub wydrukować ją i przynieść na umówione badanie kwalifikacyjne.

Ankieta ma charakter jedynie orientacyjny i nie zastępuje przeprowadzenia pełnego badania kwalifikacyjnego przed zabiegiem.

Podstawowe dane

Wszystkie pola wymagane

Wielkość wady (w dioptriach)

 
Krótkowzroczność (-)
Nadwzroczność (+)
Astygmatyzm (proszę dodatkowo wpisać + lub -)

Czy Twoja wada jest stabilna od co najmniej 1 roku?

taknienie wiem
Czego używasz obecnie do korekcji wzroku?

OkularySoczewki kontaktowe miękkieSoczewki kontaktowe twardeOkulary oraz soczewki kontaktowe miękkieOkulary oraz soczewki kontaktowe twardeNiczego nie używam

Czy chorowałaś/łeś/chorujesz na któreś z niżej wymienionych schorzeń?

Choroby psychiczne taknienie wiem
Cukrzyca taknienie wiem
Choroby tkanki łącznej taknienie wiem
Choroby autoimmunologiczne taknienie wiem
Choroby przebiegające z osłabieniem odporności taknienie wiem
Atopia i silne alergie taknienie wiem
Trądzik różowaty taknienie wiem
Wirusowe zapalenia wątroby taknienie wiem
Choroby pasożytnicze taknienie wiem
AIDS taknienie wiem
Bliznowce taknienie wiem
Czy posiadasz wszczepiony rozrusznik serca taknienie wiem

Inne

Czy okulista rozpoznał u Ciebie którąś z niżej wymienionych chorób oczu?

Wirusowe zapalenie rogówki taknienie wiem
Półpasiec oczny taknienie wiem
Jaskra taknienie wiem
Zaćma taknienie wiem
Odwarstwienie siatkówki taknienie wiem
Stożek rogówki taknienie wiem
Inne zwyrodnienia rogówki taknienie wiem
Niedobór wydzielania łez taknienie wiem
Choroby naczyniowe oka taknienie wiem
Krótkowzroczność wysoka zwyradniająca taknienie wiem
Oczopląs taknienie wiem
Zez taknienie wiem

Dodatkowe informacje

Czy jesteś w ciąży lub podczas okresu karmienia? taknienie wiem
Wady serca taknienie wiem
Nadciśnienie tętnicze taknienie wiem
Choroba niedokrwienia serca taknienie wiem
Przewlekłe zapalenia oskrzeli i astma taknienie wiem
Toczeń rumieniowaty, sklerodermia taknienie wiem
Inne kolagenozy, bliznowce taknienie wiem
Choroby reumatyczne taknienie wiem
Choroby tarczycy taknienie wiem
Choroby nadnerczy taknienie wiem
Choroby ginekologiczne taknienie wiem
Skazy krwotoczne i białaczki taknienie wiem
Wady wrodzone taknienie wiem
Zaostrzenia chorób przewlekłych taknienie wiem
Choroby ucha, zatok, nosa, gardła taknienie wiem
Choroby stomatologiczne (zęby, dziąsła) taknienie wiem
Choroby układu pokarmowego taknienie wiem
Niewydolność wątroby taknienie wiem
Zapalenie trzustki taknienie wiem
Choroby nowotworowe taknienie wiem
Uzależnienie od narkotyków, leków, alkoholu taknienie wiem
Inne choroby nie wymienione wcześniej taknienie wiem
Zaburzenia w badaniach laboratoryjnych taknienie wiem

Źródło

Prosimy o podanie źródła, z którego dowiedzieli się Państwo o WCO

Dostępność