Skip to content

Ankieta do laserowej korekcji wzroku

  1. Home
  2. /
  3. Korekcja wzroku
  4. /
  5. Korekcja laserowa
  6. /
  7. Ankieta do laserowej korekcji wzroku

Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania zawarte w ankiecie, pozwoli to lekarzowi ustalić, czy nie ma u Państwa przeciwwskazań do przeprowadzenia zabiegu laserowej korekcji wzroku – zanim przyjdą Państwo na pełne badanie kwalifikacyjne.

Po wypełnieniu ankiety proszę kliknąć przycisk wyślij lub wydrukować ją i przynieść na umówione badanie kwalifikacyjne.

Ankieta ma charakter jedynie orientacyjny i nie zastępuje przeprowadzenia pełnego badania kwalifikacyjnego przed zabiegiem.

    Podstawowe dane

    Wszystkie pola wymagane

    Imię:

    Nazwisko:

    Wiek:

    Adres e-mail:

    Telefon:

    Wykonywany zawód:

    Wielkość wady (w dioptriach)

     

    Oko lewe

    Oko prawe

    Krótkowzroczność (-)

    Nadwzroczność (+)

    Astygmatyzm (proszę dodatkowo wpisać + lub -)

    Czy Twoja wada jest stabilna od co najmniej 1 roku?

    taknienie wiem

    Czego używasz obecnie do korekcji wzroku?

    OkularySoczewki kontaktowe miękkieSoczewki kontaktowe twardeOkulary oraz soczewki kontaktowe miękkieOkulary oraz soczewki kontaktowe twardeNiczego nie używam

    Od którego roku życia musisz używać okularów:

    Jeżeli używasz soczewki, podaj okres ich noszenia (w latach):

    Czy chorowałaś/łeś/chorujesz na któreś z niżej wymienionych schorzeń?

    Choroby psychiczne taknienie wiem
    Cukrzyca taknienie wiem
    Choroby tkanki łącznej taknienie wiem
    Choroby autoimmunologiczne taknienie wiem
    Choroby przebiegające z osłabieniem odporności taknienie wiem
    Atopia i silne alergie taknienie wiem
    Trądzik różowaty taknienie wiem
    Wirusowe zapalenia wątroby taknienie wiem
    Choroby pasożytnicze taknienie wiem
    AIDS taknienie wiem
    Bliznowce taknienie wiem
    Czy posiadasz wszczepiony rozrusznik serca taknienie wiem

    Inne

    Czy okulista rozpoznał u Ciebie którąś z niżej wymienionych chorób oczu?

    Wirusowe zapalenie rogówki taknienie wiem
    Półpasiec oczny taknienie wiem
    Jaskra taknienie wiem
    Zaćma taknienie wiem
    Odwarstwienie siatkówki taknienie wiem
    Stożek rogówki taknienie wiem
    Inne zwyrodnienia rogówki taknienie wiem
    Niedobór wydzielania łez taknienie wiem
    Choroby naczyniowe oka taknienie wiem
    Krótkowzroczność wysoka zwyradniająca taknienie wiem
    Oczopląs taknienie wiem
    Zez taknienie wiem

    Dodatkowe informacje

    Czy jesteś w ciąży lub podczas okresu karmienia? taknienie wiem
    Wady serca taknienie wiem
    Nadciśnienie tętnicze taknienie wiem
    Choroba niedokrwienia serca taknienie wiem
    Przewlekłe zapalenia oskrzeli i astma taknienie wiem
    Toczeń rumieniowaty, sklerodermia taknienie wiem
    Inne kolagenozy, bliznowce taknienie wiem
    Choroby reumatyczne taknienie wiem
    Choroby tarczycy taknienie wiem
    Choroby nadnerczy taknienie wiem
    Choroby ginekologiczne taknienie wiem
    Skazy krwotoczne i białaczki taknienie wiem
    Wady wrodzone taknienie wiem
    Zaostrzenia chorób przewlekłych taknienie wiem
    Choroby ucha, zatok, nosa, gardła taknienie wiem
    Choroby stomatologiczne (zęby, dziąsła) taknienie wiem
    Choroby układu pokarmowego taknienie wiem
    Niewydolność wątroby taknienie wiem
    Zapalenie trzustki taknienie wiem
    Choroby nowotworowe taknienie wiem
    Uzależnienie od narkotyków, leków, alkoholu taknienie wiem
    Inne choroby nie wymienione wcześniej taknienie wiem
    Zaburzenia w badaniach laboratoryjnych taknienie wiem

    Źródło

    Prosimy o podanie źródła, z którego dowiedzieli się Państwo o WCO

    Dostępność