Umów wizytę


Imię:

Nazwisko:

Twój e-mail:

Telefon:

Wiek:

Jestem zainteresowany:

Powód wizyty

 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

 Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych w bazie firmy Wrocławskie Centrum Okulistyczne do celów kontaktowych