ul. Zakładowa 1150-231 Wrocław
A A
Aa Aa
71 322 62 83 wco@wco.com.pl rejestracja on-line
Ankieta do laserowej korekcji wzroku

godziny otwarcia

poniedziałek - piątek: 800 - 1900 sobota: 900 -1400


Ankieta


Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania zawarte w ankiecie, pozwoli to lekarzowi ustalić, czy nie ma u Państwa przeciwwskazań do przeprowadzenia zabiegu laserowej korekcji wzroku – zanim przyjdą Państwo na pełne badanie kwalifikacyjne.

Po wypełnieniu ankiety proszę kliknąć przycisk wyślij lub wydrukować ją i przynieść na umówione badanie kwalifikacyjne.

Ankieta ma charakter jedynie orientacyjny i nie zastępuje przeprowadzenia pełnego badania kwalifikacyjnego przed zabiegiem.

Podstawowe dane

Wszystkie pola wymagane


Wielkość wady (w dioptriach)


Krótkowzroczność (-)
Nadwzroczność (+)
Astygmatyzm (proszę dodatkowo wpisać + lub -)
tak nie nie wiem

Czego używasz obecnie do korekcji wzroku?



Czy chorowałaś/łeś/chorujesz na któreś z niżej wymienionych schorzeń?


tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie

Czy okulista rozpoznał u Ciebie którąś z niżej wymienionych chorób oczu?


tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem

Dodatkowe informacje


tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem
tak nie nie wiem

Źródło


Prosimy o podanie źródła, z którego dowiedzieli się Państwo o WCO


Zgoda na przetwarzanie danych


Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu kwalifikacji do zabiegu laserowej korekcji wzroku przez Wrocławskie Centrum Okulistyczne Sp.j. w myśl ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (t. j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922 ze zm.), a od 25 maja 2018 r. zgodnie z przepisami ogólnego rozporządzenia o ochronie danych 2016/679 (RODO).

ul. Zakładowa 11 50-231 Wrocław
71 322 62 83 rejestracja on-line wco@wco.com.pl

Dojazd

Komunikacja miejska od ul. Trzebnickiej:

Komunikacja miejska od ul. Jedności Narodowej:

Parking

Oferujemy bezpłatny parking bezpośrednio przed lokalem.

Zaraz za parkingiem jest zjazd do parkingu podziemnego, parking jest dostępny godzinowo – należy podjechać do bramy parkingu a ta się otworzy.

Po drugiej stronie ulicy dostępny jest również duży parking centrum handlowego E'Leclerc.

Partnerzy i certyfikaty

NFZ AXA Compensa Karda Dużej Rodziny ISO Cert MediRaty Przyjazna Przychodnia UE
Strona używa plików cookies. Korzystając ze strony wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki. [ ZAMKNIJ ]